Update Feedbackformulier / Formulieren / Media / Informatie

Feedbackformulier

...of download 'm hier:

Feedbackformulier intentie en Perspectief

PDF – 448,0 KB

Vul dit feedbackformulier volledig, naar waarheid en waar nodig gedetailleerd in.
Met jouw eerlijke feedback kan ik de kwaliteit van de bijeenkomsten en ceremonies zoveel mogelijk optimaliseren.
Uiteraard wordt jouw feedback vertrouwelijk en zonder oordeel behandeld. Dit wordt enkel gebruikt voor het omschreven doel en niet voor, bijvoorbeeld, marketingdoeleinden.
Daarnaast verwijs ik je graag naar de website: ‘www.intentieenperspectief.nl’ voor de algemene voorwaarden alsook de privacyverklaring
die van toepassing zijn op mijn dienstverlening.
Tip: voor een eenvoudige werking vul je dit formulier het best in via laptop of computer.

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam

Huisnummer

Postcode *

Keuze zonder beschrijving

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

E-mailadres *

Datum van deelname *

Aan welke ceremonie heb je deelgenomen? *

Hoe vond je de algehele organisatie? *

Slecht
Matig
Goed
Uitstekend!

...mogelijkheid voor eventuele toelichting

Hoe vond je de communicatie vooraf, was alles helder voor je? *

Slecht
Matig
Goed
Uitstekend!

Heb jij nu of in het verleden te maken gehad met bipolaire stoornis, borderline, psychose, schizofrenie of een andere psychiatrische aandoening? *

Nee
Ja

Op voornoemde vraag, jouw familieleden in de eerste lijn (ouders, broers/zussen, kinderen) of tweede lijn (grootouders, kleinkinderen)? *

Zijn er voedingsmiddelen die je niet eet of allergieën waar rekening mee gehouden moet worden? *

Nee
Ja

Hier nogmaals bevestigen of indien Ja, in alle eerlijkheid toelichten *

Gebruik(te) je op dit moment of in het verleden medicatie of supplementen)? *

Nee
Ja

Ik gebruik *

Alcohol
Cafeïnehoudende producten
(Soft)drugs (zoals cannabis, cocaïne, Ketamine, LSD, MDMA of soortgelijk)
Geen van bovenstaande

Kruis aan, welke van toepassing *

Ik ben in de afgelopen 20 jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis
Ik heb ooit een psychiatrische opname ondergaan
Ik ben op dit moment in therapie of neem deel aan een hulpgroep
Ik ben zwanger en/of ik geef borstvoeding
Ik heb een allergie voor dieren en/of schimmels van enig soort
Geen van bovenstaande

Is er iets anders met betrekking tot jouw fysieke, mentale of emotionele gesteldheid waar rekening mee gehouden moet worden? *

Nee
Ja

Hier nogmaals bevestigen of indien Ja, in alle eerlijkheid toelichten *

Wat is jouw intentie om deel te nemen aan deze truffelceremonie? Vertel graag uitgebreider over jouw intentie (bijvoorbeeld: de reden van deelname en het te bereiken doel) *

Eventuele overige aanvulling, toelichting en/of verduidelijking

(eventueel bestand uploaden)

Akkoordverklaring *

Door dit formulier te verzenden, verklaar je dat je alle gevraagde gegevens naar waarheid en zo volledig mogelijk hebt ingevuld. Je verklaart tevens de algemene voorwaarden en de privacyverklaring te hebben gelezen en begrepen en hiermee akkoord te gaan. Daarnaast stem je ermee in dat relevante gegevens, voor zover noodzakelijk voor de uitvoering van de dienstverlening, via e-mail en Whatsapp met jou kunnen worden uitgewisseld.