Intakeformulier / Formulieren / Media / Informatie

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Datum van deelname *

Heb je ervaring met de magische Truffel? *

Nee
Ja

Heb je ervaring met andere plantmedicijnen, psychedelica of bewustzijnsverruimende middelen? (bijv. Ayahuasca, Bufo, DMT, Iboga, Kambo, Ketamine, LSD, MDMA, San Pedro of iets dergelijks)? *

Nee
Ja

Hier nogmaals bevestigen of indien Ja, in alle eerlijkheid toelichten *

Ben je op dit moment of in het verleden onder behandeling geweest bij een arts, psycholoog of psychiater? *

Nee
Ja

Heb jij nu of in het verleden te maken gehad met bipolaire stoornis, bordeline, psychose, schizofrenie of een andere psychiatrische aandoening? *

Nee
Ja

Op voornoemde vraag, jouw familieleden in de eerste lijn (ouders, broers/zussen, kinderen) of tweede lijn (grootouders, kleinkinderen)? *

Zijn er voedingsmiddelen die je niet eet of allergieën waar ik rekening mee moet houden? *

Nee
Ja

Hier nogmaals bevestigen of indien Ja, in alle eerlijkheid toelichten *

Heb je op dit moment of in het verleden last (gehad) van één of meerdere van onderstaand gerelateerde situaties? Kruis aan indien van toepassing: *

Angina, hartaanval, hartchirurgie, hartfalen, hartritmestoornissen
Astma
Beroerte, TIA, toevallen of neurologische aandoeningen
Besmettelijke infectieziekte(n)
Epilepsie
Fysieke verwondingen (zoals botbreuken, ontwrichtingen, enz.)
Gediagnosticeerde psychische aandoeningen
Glaucoom
Hoge bloeddruk
Onthechting van het netvlies
Osteoporose
Recent ondergane medische ingreep / operatie
Geen van bovenstaande

Gebruik je op dit moment medicatie of supplementen)? *

Nee
Ja

Ik gebruik *

Alcohol
Cafeïnehoudende producten
(Soft)drugs (zoals cannabis, cocaïne, Ketamine, LSD, MDMA of soortgelijk)
Geen van bovenstaande

Kruis aan, welke van toepassing *

Ik ben in de afgelopen 20 jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis
Ik heb ooit een psychiatrische opname ondergaan
Ik ben op dit moment in therapie of neem deel aan een hulpgroep
Ik ben zwanger en/of ik geef borstvoeding
Ik heb een allergie voor dieren en/of schimmels van enig soort
Geen van bovenstaande

Is er iets anders met betrekking tot jouw fysieke, mentale of emotionele gesteldheid waarmee wij rekening moeten houden? *

Nee
Ja

Hier nogmaals bevestigen of indien Ja, in alle eerlijkheid toelichten *

(eventueel bestand uploaden)

Akkoordverklaring *

Door dit formulier te verzenden ga ik akkoord met de 'Algemene Voorwaarden', de 'Annuleringsvoorwaarden', de 'Disclaimer' en de 'Privacyverklaring', welke te vinden zijn onder het kopje 'Informatie' op de website.

Wat is jouw intentie om deel te nemen aan deze truffelceremonie? Vertel graag uitgebreider over jouw intentie (bijvoorbeeld: de reden van deelname en het te bereiken doel) *